치루의 원인은 무엇인가요?

치루는 항문관과 항문 주변 피부 사이의 비정상적인 염증성 통로, 또는 관의 형태를 가지는 염증성 연결을 말합니다. 처음부터 치루의 증상으로 발견되는 경우도 있지만 대부분 항문샘이 감염되었을 때 항문주위농양의 단계를 거쳐 치루로 발전하게 됩니다. 항문샘에서 항문관으로 분비물이 배출되는 미세한 통로를 통해 역으로 항문관내에서 세균에 의해 항문샘이 감염되게 되면 고름이 만들어지면서 다양한 경로를 통해 고름이 번져나가게 되는데 보통은 항문주변 피부 밑에 고여서 항문이 붓고 통증을 유발하는 농양의 형태로 발견되게 됩니다. 농양의 단계에서는 체외로 고름을 배출시키는 수술적 치료가 필요하며 항생제 만으로는 농양이 있는 상태에서 감염을 효과적으로 치료하기 어렵기 때문입니다. 배농 수술 후에 항문관을 통해 감염된 통로가 자연적으로 막히게 되면 치료가 되지만 만약 감염된 부위가 자연 치유되지 않으면 농양이 배출된 통로가 관으로 남게 되며 염증의 경로에 따라 다양한 형태의 치루를 형성하게 됩니다. 

치루는 어떻게 치료하나요?

치루는 항문 관내에서 감염된 통로인 내공, 항문관 밖으로 고름이 배출된 통로인 외공, 그리고 이 사이를 연결하는 통로인 치루관으로 이루어지며, 치루를 치료하기 위해서는 내공과 외공사이의 모든 염증을 제거하여야 하는데 전통적으로 치루절개술로 효과적이고 안전한 치료가 가능합니다. 치루절개술은 치루를 없애는 방법으로 치루에 포함된 일부 괄약근을 절단함으로써 치루 자체를 없애는 방법이며 오랜 세월 동안 안전하고 효과적인 치료법으로 인정되고 있습니다.

괄약근을 절단한다고 하면 대부분의 환자들은 변실금이 발생하지 않을지 걱정하는 경우가 많은데, 치루절개술은 치루에 포함된 괄약근이 많지 않은 단순치루에서 시행하는 방법으로 담당의사가 치루절개술을 권한다면 환자 입장에서는 본인의 치루가 단순치루로 합병증에 대한 별다른 걱정 없이 잘 치료될 수 있는 상태라는 의미이므로 걱정할 이유가 없습니다. 앞서 설명한 대로 치루는 다양한 경로를 통해 발생할 수 있어서 복잡한 형태의 치루가 발생하기도 합니다. 복잡치루의 경우 대부분 괄약근을 상당 부분 포함하고 있어 괄약근 절개를 하지 않고 보존하는 방법으로 수술을 하게 됩니다. 그러나 괄약근보존수술의 경우 괄약근을 보존하여 변실금의 위험성은 피할 수 있지만 괄약근을 절단하는 수술인 치루절개술만큼 효과적이지 못해서 수술 후에도 치루가 낫지 않거나 재발할 위험성이 높다는 단점이 있습니다. 그러나 괄약근을 절단할 경우 배변 조절에 영향을 줄 수 있다고 판단되면, 비교적 재발률이 높다고 하더라도 괄약근보존수술을 시행하게 됩니다. 다행히 대부분의 치루는 단순치루이며 복잡치루는 드물어서 괄약근보존수술의 대상이 되는 경우는 드문 편입니다.

단순치루에서는 괄약근보존수술을 할 수 없나요?

복잡치루와 단순치루는 복잡한 기준에 의해 나누어지는데 일반적으로 진찰 당시에 치루관이 만져지면서 초음파 검사에서 치루의 분지가 보이지 않는다면 단순치루라고 진단할 수 있으며 치루절개술의 대상이 된다고 할 수 있습니다. 단순 치루라도 괄약근을 보존하는 수술이 기술적으로 불가능한 것은 아닙니다. 단순치루에서도 괄약근을 보존하는 수술 방법을 적용할 수 있고 단순치루를 대상으로 괄약근을 보존하기 위해 고안된 수술 방법도 있습니다. 그럼에도 불구하고 단순치루에서는 치루절개술이 최선의 치료 방법으로 인정되고 있는데 그 이유는 어떠한 괄약근보존수술과 비교하더라도 치루절개술의 결과가 우수하기 때문입니다. 치루절개술 후에 치료가 되지 않거나 재발하는 경우는 거의 없는데 비해 괄약근보존수술 후에는 치료가 되지 않고 치루가 남아있거나 재발하는 경우가 대략 25% 전후로 보고되고 있습니다. 이는 4명의 단순치루 환자를 수술할 경우 한 명은 치료가 되지 않는다는 것을 의미합니다. 이 경우에는 확실한 치료를 위해 치루절개술을 시행하여야 하는데 이 경우의 환자들은 한 번의 치료로 해결할 수 있는 치루를 두 번의 수술로 해결한 결과가 되기 때문에 치료하는 의사의 입장에서는 우선적으로 치루절개술을 고려하게 됩니다. 만일 환자 자신이 괄약근보존수술을 원한다면 최악의 경우 두 차례의 수술 가능성과 최종적으로 치루절개술이라는 최악의 상황도 감안해야 합니다.

치루절개술 후에 변실금의 우려는 전혀 없나요? 괄약근은 어느 정도까지 절단 할 수 있나요?

단순치루에서 치루절개술이 과연 안전한가, 괄약근손상에 따른 불편한 증상은 없는가 하는 질문에 대해 답하기 위해서는 괄약근의 구성과 기능에 대해 이해할 필요가 있습니다.

괄약근은 배변조절 기능을 하는데 내괄약근과 외괄약근 두 가지 종류의 근육으로 구성되며 내괄약근의 경우 수축력은 외괄약근에 비해 약하지만 배변할 때나 가스가 배출되는 때를 제외하면 항상 수축한 상태를 유지하는 근육입니다. 우리가 일상생활을 하면서 가스나 변이 새는 것을 걱정하지 않고 지낼 수 있는 것은 항상 수축한 상태를 유지하는 내괄약근의 덕분입니다. 반면에 외괄약근은 내괄약근보다 훨씬 두껍고 힘이 센 근육이지만 평상 시에는 이완된 상태로 있다가 변을 참아야 하는 때 강력한 힘으로 항문을 조여 변을 참는 역할을 합니다.

괄약근을 어느 정도까지 절단할 수 있는가에 대해 정확한 답변을 하기는 어렵지만 일반적으로 내 괄약근은 전체, 외괄약근은 약 30% 정도까지는 절단할 수 있다는 것이 전문가들의 견해입니다. 내괄약근의 경우 전체를 절단하게 되더라도 일상생활을 저해할 만큼 심각한 변실금은 유발되지 않는다는 의미입니다. 다만 내괄약근 전체를 절단할 경우 가스 조절이 안 되거나 설사 같은 분비물이 항문 주변이나 속옷에 묻는 정도의 증상은 발생할 수 있습니다. 내괄약근 전체를 절단하더 라도 모든 사람에서 이런 증상이 나타나는 것은 아닙니다. 이에 대한 정확한 통계는 알려진 바는 없지만 약 25%에서 45% 정도로 보고된 예가 있습니다. 

외괄약근의 경우 약 30% 정도까지는 절단할 수 있다고 했는데, 그 근거는 명확하지는 않습니다. 단순치루와 복잡치루를 나누는 기준의 하나가 외괄약근을 30% 이상 포함한 치루를 복잡치루로 분류하는데 이것을 근거로 한 기준인 것으로 추정됩니다. 그러나 실제 환자를 치료할 때 치루가 괄약근을 어느 정도 포함하고 있는지 정확히 파악하기는 어렵습니다. 따라서 치루절개술을 시행 할 경우에는 괄약근을 절개하여도 배변 조절 기능이 유지 되는 범위 내에서 시행하게 되는데, 일반 적으로 외부에서 촉지가 가능한 치루의 경우에는 변실금에 대한 특별한 우려 없이 치루절개술을 시행 할 수 있습니다.

예외적으로 특별한 경우에 한해서 복잡치루에서도 괄약근보존수술 대신 치루절개술을 선택하는 경우가 있습니다. 일반적인 복잡치루의 경우 누관이 좁고 단순하게 형성된 경우에는 괄약근보존 수술로 괄약근도 보존하면서 치루도 효과적으로 치료하는 것이 가능하지만 내공의 위치가 치상선 상부에 위치하면서 항문직장륜 부위, 항문 심부에서 염증성 공간이 형성된 경우 또는 반복된 염증과 수술로 변형이 심한 경우에는 괄약근보존수술로 치료를 기대하기 어렵습니다. 이런 경우, 치루절개술에 의해 괄약근의 상당부분이 절단되더라도 치루관에 고정된 외괄약근과 비후된 내괄약근에 의해 어느 정도 수축력이 유지되어 심각한 변실금의 증상을 피할 수 있다고 판단되면 선별적으로 치루절개술을 시행하기도 합니다.

치루절개술 후에는 어떠한 증상이 나타날 수 있나요?

수술에 의해 괄약근이 절단되면 괄약근 자체가 수축되면서 절단된 양측이 벌어지게 되고 더 이상의 수축력을 상실하게 됩니다. 예를 들어 설명하면 고무밴드를 팽팽하게 늘린 상태에서 절단하게 되면 고무줄이 수축해서 늘어나지 않은 자연스러운 상태, 더 이상 수축하지 않는 상태로 돌아가는 것과 같습니다. 괄약근의 경우에도 이와 마찬가지로 절단되면 수축해서 더 이상 수축력을 상실하게 되고 괄약근이 벌어진 부위가 주름처럼 변형된 형태로 남게 됩니다. 치루절개술 후에는 어느 정도의 변형을 동반하게 되는데 일부의 환자에서 이러한 변형에 의해 항문관내에서 분비되는 분비물들이 변형에 의한 주름을 타고 항문주변으로 스며 나올 수 있습니다. 어느 정도 시간이 지나서 증상이 회복되기도 하지만 보통은 지속되는 경향을 보이게 됩니다. 치루절개술 후에 이러 한 분비물 증상이 어느 정도에서 발생하는지에 대해서도 정확히 알려지지 않았지만 보고된 각각의 결과를 보면 수술 후에 그런 증상을 보인 경우가 전혀 없었다는 것에서부터 10%에서 이러한 증상을 보였다는 결과까지 다양하게 보고되고 있는데, 대략 1%-5% 사이가 아닐까 추정됩니다. 이 정도의 증상을 보이는 경우는 항문수술의 병력이 전혀 없는 경우에도 발생할 수 있고 일반적으로 여름철에 땀이 많이 나거나 다른 이유로 항문에 연고를 바른 경우 습하고 찝찝한 느낌 정도의 증상으로 위생적으로 관리가 필요한 정도의 증상이기 때문에 충분히 감내할 정도의 증상이라고 생각됩니다.

괄약근보존수술에는 어떤 것들이 있나요?

괄약근보존수술은 다양한 방법이 시행되고 있습니다. 다양한 방법이 시행되고 있다는 말은 확실한 한 가지 방법이 없다는 의미이기도 합니다. 괄약근보존수술은 치루절개술이 치루 자체를 없애는 것과는 달리 항문관 안쪽의 내공을 차단해서 항문으로부터의 감염을 차단하고 누관의 염증을 제거해서 자연적으로 치유되도록 유도하는 방법입니다. 현재까지 피판(flap)을 이용한 방법, anal fistula plug (AFP)나 혈액응고 성분 등 특별히 고안된 소재로 누관을 폐쇄하는 방법, 레이저나 치루내시경을 이용한 수술 방법, 내괄약근과 외괄약근 사이로 접근해서 누관을 폐쇄 시키는 방법 등 다양한 방법의 수술이 시행되고 있지만 여러 가지 이유로 널리 시행되지는 않고 있습니다.

현재 국내에서는 피판술과 이를 변형한 방법, 괄약근사이 공간으로 접근하여 수술하는 방법 등이 시행되고 있습니다.

세톤법은 어떤 수술 방법인가요? 세톤법으로 괄약근 보존이 가능한가요?

세톤은 고대에서부터 사용하던 방법으로 치루절개술이나 괄약근보존수술과 같이 치루를 없애거나 막는 수술이 아닌 근본적 치료를 위한 중간 단계의 치료라 할 수 있습니다.

세톤법은 일부 특수한 경우를 제외하고 단독으로 근본적 치료 효과를 가진 치료법은 아니라 할 수 있습니다. 치루절개술이나 괄약근보존수술을 하기 위해서는 누관이 잘 형성되어 있어야 합니다. 농양이나 치루의 초기 단계에 아직 염증이 충분히 누그러져 있지 않아 조직의 염증이나 부종이 있는 경우 치루절개술이나 괄약근보존수술을 시행하기 적당하지 않은 경우 누관을 통해 배액관을 통과시킨 후 양쪽 끝부분을 묶어 빠지지 않도록 일종의 배액관을 걸어두는 방법을 세톤법이라고 합니다. 보통 배액의 목적으로는 6-8주간 유지하고 이후 치루절개술이나 괄약근보존수술처럼 근본적인 치료를 시도하게 됩니다.

또 다른 방법으로는 세톤을 거치한 후 1-2주 간격으로 세톤을 조여서 압력에 의해 괄약근이 단계적으로 절단되도록 하는 절단 세톤법을 시행하기도 합니다. 이 경우 1-2주 간격으로 2-3회 세톤을 조이게 되는데 이때 세톤을 조이고 난 직후 얼마간의 통증을 동반하며 단계적인괄약근 절단이 발생하기 때문에 이제는 괄약근보존수술로 분류하지 않습니다. 이전에는 이렇게 단계적으로 절단하게 되면 괄약근을 절단하더라도 주변의 괄약근에 유착되면서 절단된 괄약근이 어느 정도 수축력을 유지할 수 있다고 생각했는데 실제 비교 연구와 메타 분석을 통해 치루절개술에 비해서 수술 후 괄약근 기능에 차이가 없다는 사실이 알려지면서 치루절개술에 비해 절단 세톤은 치료 기간이 오래 걸리고 치료 기간 중에 통증이 동반되는 단점에 비해 괄약근의 기능을 유지하는데 전혀 도움이 되지 않기 때문에 치루절개술이 가능하다면 절단 세톤은 시행하지 않고 있습니다.

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